(相关法律知识、 护理记录存在问题、 书写规范、 病历管理)

　　病历是诊疗工作中形成的文字、符号、影像、切片等资料的总和。凡是就诊者必须要有病历，(包括村卫生室)熟人、亲戚等更要有病历。

　　病历是产品，它是手工为主的由多人、多科、多环节生产的产品，体现了医院的协作劳动。病历是具有法律效力的医疗文件。发生医疗事故争议时，病历是举证的法律书证，是判定责任的重要证据之一。

　　由于护理工作失误引起的侵权诉讼，在处理过程中同样会涉及举证问题，故护理人员有必要了解法律关于举证和举证责任。

　　举证责任：依据最高人民法院2002年4月1日实施实施的《关于民事诉讼证据的若干规定》，一般民事诉讼遵循“谁主张，谁举证”的原则，也就是说，无论原告、被告，都有责任提供证据并加以证明。

　　举证责任倒置：(由被告负责举证)，根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的苦干规定》的第四条“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”，并更加强调了医疗机构的举证责任。

　　举证责任倒置对医疗机构的影响：

　　积极意义：有利于医疗机构规范医疗行为;

　　消极因素：助长患者滥用诉权，致医疗于困境：

　　2、物证

　　3、证人证言

　　4、视听资料

　　5、鉴定结果

　　书证：

　　1、病历资料：病历要成为医疗证据，必须同时具备证据的三个特征：真实性、关联性、合法性。即必须是客观原始、真实、符合国家医疗卫生管理法律、法规、行政规章的要求并下所涉侵权案件事实相关的。

　　2、各种医学证明文件：同样必须具备证据的三个特征才能被法庭采信。

　　护理记录是一把双刃剑，改善护理记录一方面可以改变以往护理记录欠缺，举不出证据的局面;另一方面，因工作不到位或不能及时发现病情变化贻误抢救时间，客观护理记录也是保护病人合法权益的依据。

　　目前我院护理记录存在的问题：

　　项目填写不全或有误

　　例：有些住院病人自认为生命体征正常，拒测体温，护理人员描绘体温来保持病历完整性。

　　例：入院时间，常常反映医护处理的及时性，它是医疗纠纷的焦点。

　　护理记录真实性存在缺陷：

　　例：病人数日无大便，体温单上记录大便2次/日，未引起重视，而用力大便诱发脑溢血。

　　例：未测生命体征而随意填写。

　　对主观与客观的判断混淆

　　例：病人出现辱骂护士、随意倾倒东西等现象，护士书写“患者精神异常”，这是主观判断，为错误记录，护士应把病人异常行为真实记录。

　　例：“病人血压偏高”为主观记录，护士应描述所测血压数值。

　　用词不恰当

　　例：患者夜间无不适主诉，什么是不适主诉?一般情况慎用;

　　例：病情相对平稳，相对平稳应以生命体征来说明。

　　例：未见明显再出血现象，应写“有”或“无”出血现象。

　　例：未诉腹痛等，等的含意是什么?为纠纷隐患。

　　例：胸腹腔引流血性液体少许，应具体客观描述，如腹带上或敷料上可见渗血。

　　例：家属放弃治疗，应以家属签字为准。

　　例：无效记录：如特殊情况、无病情变化、继续观察。

　　抄袭医疗记录

　　例：护士担心护理记录与医疗记录不符会给自己引起麻烦。护理记录单上出现“患者两肺湿罗音，右下肺哮鸣音”，这说明护理人员对病人病情变化的客观记录缺乏认识。字迹潦草，无法辨认，尤其是签名，用涂、粘、刮等方法掩盖或去除原来的字迹。

　　容易产生纠纷的记录

　　例：患者肾功能衰竭，腹胀伴腹水明显，血透室无法安排。

　　例：产妇急需剖宫产，手术室无法安排手术。

　　护理记录书写要做到：

　　写我所做，

　　做我所写，

　　纠我所错。

　　直接记录法：适用于一般患者，流水账，有什么，记什么，客观、准确、有依据。

　　问题记录法：适用于危重患者，PIO型，以生命体征或某一系统的体征、症状为主线。

　　时间性：具体到分，前后顺序与实际相符随时变化随时记录。

　　准确性：数据准确，药物的量、引流液的色量，生命体征的数值。

　　体征性：以体征为主，少评价、少主观、多客观。

　　护理记录的具体内容：

　　临床资料

　　治疗护理措施

　　反应与护理效果

　　临床资料：

　　主诉。“以患者主诉……”来叙述。

　　原有及新出现的症状、体征。

　　对病情或状况的判断有明确意义的资料。

　　记录病人自觉症状、情绪、心理。

　　极重要的检查结果。

　　患者新出现的情况。

　　护理措施：

　　观察内容。如生命体征变化、药物不良反应。

　　治疗护理措施。

　　对病人或家属的教育。

　　护士长查房。记录查房的时间及查房者。

　　反应及护理效果：

　　例：病人营养状况改善，体重增加。

　　例：病人未发生皮肤破损与感染。

　　在院病历管理。

　　出院病历管理。

　　复印病历的规定。

　　发生医疗纠纷时封存病历的有关规定。

　　(梁占雷)