* 　何谓职业暴露：

　　医务人员在从事诊疗、护理工作中意外被病原体感染的血液、体液污染了破损皮肤或黏膜，或者被含有病原体的血液、体液污染了的针头及其他锐器刺伤皮肤，有可能被病原体感染的情况。

　　医务人员因其职业的特殊性，每天都有因职业暴露获得感染的危险。医务人员被感染后可将感染传播给病人或其他的工作人员。

　　我国是乙型肝炎高发国家，艾滋病的流行在我国也已进入快速增长期，从高危人群向普通人群扩散，随着艾滋

　　病患者和病原携带者增多，医务人员面临职业暴露的可能性就越大。

　　职业暴露导致的伤害不仅直接影响到医疗质量，同时也严重危害医务人员的心身健康。继2003年SARS流行中医务人员暴露感染事件已引起国家重视和社会的广泛关注。国内又报告了多起医务人员职业暴露的伤害事件。

　　如何加强医护人员自身防护，避免职业暴露的发生，已是迫在眉睫。

　　2003年以来卫生部相继出台了《医务人员传染性非典型肺炎防护工作指南》、《禽流感职业暴露人员防护指导原则》、《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护指导原则》、《实验室生物安全防护条例》等系列规范，以指导医务人员正确防范，减少暴露导致的伤害。

　　但由于起步较晚，医务人员自我保护意识较弱及国家的经济发展水平等因素，制约了医务人员职业防护工作的发展。

　　主要表现在:

　　① 对医务人员职业伤害的流行病学缺乏系统的研究：

　　如医务人员乙肝病毒的携带率与一般人群的差异、医务人员针刺伤的发生率、临床针刺伤的人群特异性、发生针刺伤后感染血源性疾病的几率、医务人员结核的发生率、接触传染性疾病后自身感染或自身感染某些传染病而传播给病人的报道较少等.

　　② 对医务人员职业暴露的管理与控制措施的研究和效果评价不够，没有建立安全防护制度。

　　③ 对医务人员预防职业暴露的培训与教育做的较少： 国内某医院对222名护理人员职业暴露防护能力进行调查，内容包括诊疗操作过程中戴手套、手消毒的情况、针刺伤情况、职业防护知识知晓率等。结果：戴手套的意识差、针刺伤发生率高达81.08%，而知道针刺伤后进行血液检测率相当低为11.04%。轮转过感染科的医护人员职业防护知识知晓率高于未轮转过感染科的医护人员。

　　④ 尚未制定医务人员医院感染控制指南。

　　⑤ 对医务人员的疫苗接种制度有待完善(目前接种较多的主要是乙肝疫苗)。

　　⑥ 对患有需隔离疾病的医务人员的评价和休息制度待完善。

　　* 　最容易发生职业暴露的人群：

　　可涉及各类医务人员。但直接与患者的血液体液有密切接触的医务人员：如外科、口腔科、妇产科、急诊、血库、ICU、血液透析病室、检验科、内镜室、消毒供应室、直接为HlV/AIDS患者诊疗护理、分娩接产的工作人员。

　　这类人群所面临的职业暴露机会比其他科室多，所受到的伤害程度也更大。

　　根据WHO统计：

　　医务人员HIV感染发生率依次：护士35.7%，临床科室实验人员13%，外科医生6.1%，医务管理人员5.7%，看护4.2%，非临床科室2.6%，透析人员1.5%，尸检技术员0.7%。

　　* 　容易发生职业暴露的危险因素：

　　① 诊疗过程中接触到各种病原体及传染病。

　　② 进行侵入性操作时接触血液、体液。

　　③ 手术操作中医务人员手被划伤或刺伤 、切开引流时皮肤黏膜直接接触、或做组织标本切片。

　　④ 针刺伤是医务人员最常见的一种职业性损伤，针刺伤可传播20多种血源性传染病。据统计80-90%的健康医务人员患传染病是针刺伤所致，其中护士又占了80%。

　　⑤ 手术中血液或体液、羊水喷溅到面部、眼、口、鼻

　　⑥ 在内镜室，病原体主要通过污染的血液、体液、消化道、呼吸道分泌物直接接触感染或通过呼吸道经空气传播而感染。特别是活检过程中的损伤性血性分泌物是主要的传染源。

　　⑦ 对使用后的医疗器械、标本、感染性废弃物处理时被划伤或刺伤

　　*　医务人员职业暴露的特点：

　　1、接触的病原体未知：医务人员常常接触的是各类病人，病情各异、病种复杂、各类急慢性感染性疾病、甚至烈性传染病病原携带者如果混在一般病人中间，常常不易确诊，病人和医务人员之间的交叉感染机会始终是存在的。

　　2、暴露的途径多：工作中通过多种途径发生暴露：

　　⑴直接接触：体表和体表的接触(通过手)，病原微生物在感染/定植者和易感宿主之间传播。

　　⑵ 间接接触：通过已污染的器具如设备、器械等。

　　⑶ 飞沫传播：如咳嗽、咳痰、喷嚏、谈话或支气管镜检查等方式传播，通常距离较近。

　　⑷ 空气传播：接触长时间悬浮于空气中的含有微生物的飞沫或尘埃粒子。

　　⑸ 消化道传播：通过污染食物、水等媒介传播。

　　⑹ 血液、体液传播：接触污染的血液、体液(包括精液、阴道分泌物、脑脊液、滑膜液、胸膜液、心包液和羊膜液)。

　　当前对医院工作人员威胁最大的是HBV、HCV、HIV、肺结核。

　　职业暴露的主要途径和病原体

　　*　职业暴露后发生感染的机率：

　　职业暴露发生后确实存在发生感染的可能，但实际上感染的机率是很低的。如果严格执行了标准预防措施、在暴露发生后立即对暴露部位应急处理或预防用药后，是完全可以避免暴露后感染发生。

　　研究资料表明，暴露后发生感染的机率：

　　被污染的针具刺伤后：HIV感染的机率为0.33%、HBV为19- 40%、HCV为0.2-6.0%。

　　粘膜表面暴露于HIV病毒：感染的机率为0.09%。

　　皮肤无破损暴露者无感染发生。

　　*   发生职业暴露的根本原因:

　　1、没有制定内部安全防护管理制度。

　　2、缺乏自我防护知识与技能，职业安全教育不普及。医务人员对于职业暴露及其危险性不了解，自我防护意识淡漠，不重视标准预防。(医务工作者职业防护知识培训、教育，已被多数国家认为是减少职业暴露的主要措施，美国CDC已将该工作作为强制执行的项目推荐给全美国所有的医院 )。

　　3、没有遵守安全操作规程。因不重视或怕麻烦而长期形成不规范的操作习惯：

　　① 在接触血液、体液、分泌物时不戴手套(降低成本;有的认为戴手套操作不方便、怕病人抱怨等)。

　　② 在有可能发生血液、体液喷溅时不戴防护镜。

　　③ 用手直接接触使用后的锐器或针头双手复帽的动作、手术台上递器械、对使用后的注射器或锐器进行毁型。

　　4、工作中突发意外、不知情：如急诊抢救时(尤其外伤)来不及戴口罩、手套和防护眼镜、穿隔离衣或防渗围裙，医护在操作时被喷溅或刺伤，事后病人被查出是病原携带者。

　　国家现在推行自愿检测，不支持医院对病人强行检测，使得医务人员和病人一样，处于不可知的危险之中。

　　*   医护人员在工作中如何做到自身防护：

　　医护人员应树立“标准预防”的观念，按正规的操作程序，并使之成为习惯性行为：

　　①在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完脱去手套后应立即洗手，必要时进行手消毒，可用75%乙醇或者0.5%碘伏进行涂擦。

　　② 如果工作中有可能发生血液、体液飞溅，应当戴具有防渗透性能的口罩、防护眼镜;有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者橡胶围裙。

　　③当医务人员手部皮肤发生破损(伤口、皮肤炎症)时，如果要进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套，结束后立即洗手。

　　④ 医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。

　　⑤ 使用后的锐器(针、刀、剪等)应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒(塑料桶、铁桶等)，统一处理。特别要强调的是，绝对禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。

　　WHO新颁布《医院感染预防与控制实用指南》提出减少血源性传播疾病引起感染措施：

　　① 通过正确执行附加屏障防护，坚持做好标准预防;

　　② 使用安全器械和尖锐物处理系统，减少锐器的暴露;

　　③ 不断组织医务工作者进行锐器安全操作培训;

　　④ 采取的措施必须包括：病人的筛检、锐器和废弃物的处理、保护性着装、意外的接种，消毒和灭菌;

　　⑤ 暴露后立即获得感染源病人的血清学检查，暴露后的预防应在4小时内开始，并定期检查血清转化。

　　*   医务人员职业暴露后的应急处理：

　　锐器伤：1.保持镇静 2.迅速地脱去手套 3.立即从近心端向远心端挤压受伤部位，使部分血液排出，相对减少污染程度 4.流动水冲洗 5.碘酒、酒精消毒受伤部位。

　　喷溅或浸泡所致的污染：

　　1.迅速、敏捷地脱去帽子、口罩、手术衣。

　　2.漱口、或生理盐水冲洗眼睛。

　　针刺伤：据国内几家医院调查资料显示：大约有78.4%～81.9%的医务人员工作中有被锐器刺伤的历史，针刺伤5次以上者达17.9%。

　　美国在《关于接触血源传播病原体职业安全健康标准》实施后，针刺伤害事件从1996年的100万件/年，下降到了2000年的38.5万件/年。

　　采取禁用可循环使用的注射器、改用一次性注射器、使用锐利器具专用的存放盒、防护手套和其他个人防护工具等，这些预防方法都起到了积极的效果。

　　美国健康工作者国家监督部门指出有6种器械是导致伤害的主要元凶：皮下注射针头(32%)，组织缝合针(19%)，有翼钢针(蝶形钢针12%)，手术刀片(7%)，静脉内导管管芯针(6%)，采血针(3%)。

　　引起针刺伤害的主要操作是：注射和采血(26%)、处理医疗垃圾(23%)、工作时和其他医务人员或器械发生碰撞(10%)、清洗消毒医疗器械时(10%)、建立静脉通路时(6%)、翻新针头时(6%)。

　　预防针刺伤害，提倡安全注射：

　　① 加强职业防护教育和宣传，提高自我防范意识，提倡安全操作。特别是在工作繁忙或抢救病人时，容易忽略个人防护，受到针刺伤害。

　　② 规范操作行为，熟练操作技术。掌握锐器的正确使用方法：不用手直接接触使用后的针头、刀片;不给针头戴帽(必要时单手戴帽)，不人为折断和弄弯针头;给不配合的病人注射或输液时应该有人帮助。

　　③ 执行安全的锐器处理措施，使用安全耐刺、防渗漏的锐器盒，对于使用后的锐器直接进入防渗漏、耐刺的收集盒，减少锐器暴露，锐器收集到3/4满即停止使用，以减少刺伤的机会。

　　④ 配备必要的防护隔离措施，如戴手套等，脱手套后认真洗手。

　　⑤ 制定安全防护措施，了解针刺伤后的应急处理方法。

　　⑥ 建立针刺伤报告制度：如不慎被锐器刺伤，应立即采取应急措施并报告、登记：如发生的时间、地点及经过、具体部位、损伤程度、处理方法、血清学检测、评估和确定暴露级别，决定是否接种或预防性用药。

　　⑦ 建立职工健康档案：进行上岗前的健康体检、免疫接种。

　　⑧ 保证护士的数量：因针刺伤害不能工作时，很难保证护士的数量，而护士的短缺反过来使职业伤害增多，形成了一种恶性循环。

　　医院感染

　　* 定义：住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染;但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。

　　属于医院感染的情况

　　1、无明确潜伏期的感染，规定在入院48小时后发生的感染;有明确潜伏期的感染，自入院时超过平均潜伏期后发生的感染。

　　2、本次感染直接与上次住院有关。

　　3、在原有感染基础上出现其他部位新的感染，或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体的感染。

　　4、新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。

　　5、由于诊疗措施激活的潜在性感染。

　　6、医务人员在医院工作期间获得的感染。

　　不属于医院感染的情况

　　1、皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。

　　2、由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。

　　3、新生儿经胎盘获得(出生后48小时内发病的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等)。

　　4、病人原有的慢性感染在医院内急性发作。

　　标准预防：认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。

　　特点：

　　(1)既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播。

　　(2)强调双向防护，既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人。

　　(3)根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。

　　(梁占雷)